甲方(单位):__________
乙方(员工):__________
鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故,经甲乙双方友好协商,达成如下协议:
一、事故概况
1. 事故发生时间:__________
2. 事故发生地点:__________
3. 事故经过及原因:__________
二、赔偿金额及支付方式
1. 经双方协商一致,甲方同意向乙方支付一次性工伤赔偿金共计人民币__________元(大写:__________)。
2. 赔偿金支付方式:甲方应在本协议签订之日起__________日内将上述款项支付至乙方指定账户。
银行账户信息:
户名:__________
银行账号:__________
开户行:__________
三、双方责任
1. 甲方承诺按时足额支付上述赔偿金,并保证此款项用于乙方因工伤所遭受的损失补偿。
2. 乙方确认收到赔偿金后,不再就本次工伤事故向甲方提出任何其他赔偿或补偿要求。
四、协议生效
本协议自双方签字盖章之日起生效。协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
五、争议解决
如因本协议履行发生争议,双方应协商解决;协商不成的,提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
六、其他
1. 本协议未尽事宜,由双方另行协商补充。
2. 本协议内容为双方真实意思表示,不存在欺诈、胁迫等情形。
甲方(盖章):__________
代表人(签字):__________
日期:__________
乙方(签字):__________
日期:__________
以上为工伤赔偿协议书范本,供参考使用。在实际操作中,请根据具体情况调整条款内容,并建议咨询专业律师以确保合法合规。