在医疗领域中，护理记录是确保患者安全和治疗效果的重要环节之一。准确、详实且及时的护理记录不仅能够为医生提供关键信息，还能帮助护士更好地跟踪患者的病情变化，从而制定更为有效的护理计划。本文旨在通过一个具体的范例来展示如何规范地书写护理记录。

【案例背景】

患者李女士，58岁，因“持续性胸痛3小时”入院。初步诊断为急性冠状动脉综合征（ACS）。入院时生命体征稳定，但主诉胸部疼痛明显，伴随轻微呼吸困难。护理团队立即对患者进行了全面评估，并开始实施一系列护理措施。

【护理记录示例】

日期与时间： 2023年4月15日 09:00

患者姓名及编号： 李女士，住院号：12345678

主要诊断： 急性冠状动脉综合征

护理记录：

- 入院情况：

患者今日上午由家属陪同入院，精神状态尚可，自述胸部中央持续性压榨样疼痛已持续三小时，无放射至其他部位。伴有轻度出汗及呼吸急促，但未出现恶心呕吐等症状。查体发现心率86次/分，血压130/85 mmHg，体温36.8°C，双肺呼吸音清晰，心脏听诊未闻及杂音。

- 护理措施：

1. 安排患者卧床休息，避免剧烈活动；

2. 给予氧气吸入（2L/min），观察血氧饱和度变化；

3. 静脉注射硝酸甘油0.4mg，每5分钟重复一次直至症状缓解或达到最大剂量；

4. 监测生命体征每半小时一次，并记录数据；

5. 向患者及其家属解释疾病相关知识及注意事项，安抚情绪。

- 效果评价：

经过上述处理后，患者胸痛逐渐减轻，呼吸频率恢复正常，目前生命体征平稳。继续密切监测病情进展，并根据实际情况调整治疗方案。

- 签名：

护士张小梅

以上就是一个完整的护理记录范例。需要注意的是，在实际工作中，每位护士都应结合自身工作经验以及医院的具体要求来撰写护理记录，同时保证内容真实可靠，条理清晰。此外，为了提高工作效率，可以适当采用电子化系统进行管理，但仍需确保所有信息完整无误。

总之，良好的护理记录不仅是对患者负责的表现，也是提升护理质量的关键步骤之一。希望每位医护人员都能重视这一环节，共同促进医疗服务水平的整体提升！