患者基本信息:
姓名:__________ 性别:__________ 年龄:__________ 联系方式:__________
主诉:
反复耳部流脓伴听力下降多年,近期症状趋于稳定。
现病史:
患者自述双侧耳朵长期存在流脓现象,伴随听力逐渐减退。近期症状有所缓解,未见明显急性炎症表现。近段时间无发热、耳痛等不适,但仍有轻微耳闷感。
既往史:
1. 慢性化脓性中耳炎病史多年,曾多次接受保守治疗。
2. 无其他重大疾病史。
体格检查:
1. 外耳道:双侧外耳道通畅,未见红肿及分泌物。
2. 鼓膜:双侧鼓膜可见穿孔,穿孔边缘整齐,表面光滑,无明显充血或活动性渗出。
3. 听力检查:纯音测听显示双侧传导性听力损失,具体数值需进一步测定。
辅助检查:
1. 纯音测听:双侧传导性听力下降。
2. 声导抗测试:双侧鼓室图呈B型曲线。
诊断:
1. 双侧慢性化脓性中耳炎(静止期)
2. 双侧鼓膜穿孔
治疗计划:
1. 鼓膜修补术:拟对双侧鼓膜进行修补手术,以改善听力并防止感染复发。
2. 术后护理:定期复查,保持耳道清洁干燥,避免剧烈运动及水进入耳内。
手术方案:
1. 手术名称:鼓膜修补术
2. 手术部位:双侧鼓膜
3. 手术方式:采用自体组织移植法进行鼓膜修补。
注意事项:
1. 术后需严格遵医嘱用药及复查,避免感染。
2. 饮食清淡,忌辛辣刺激食物。
3. 保持良好的生活习惯,增强免疫力。
随访安排:
1. 术后1周复诊,观察伤口愈合情况。
2. 术后1个月复查听力及鼓膜愈合状况。
备注:
本病例为慢性化脓性中耳炎静止期患者,病情相对稳定,适合进行鼓膜修补手术以改善生活质量。请根据实际情况调整治疗方案。
此模板仅供参考,具体诊疗需结合临床实际情况由专业医生制定。