尊敬的[相关科室或医生名称]：

您好！

我是[您的姓名]，目前是[患者姓名]的主管医生。现因[患者姓名]的病情需要，特向您申请会诊。以下是患者的详细情况及会诊理由，请您审阅。

一、患者基本信息：

- 姓名：[患者姓名]

- 性别：[性别]

- 年龄：[年龄]

- 住院号：[住院号]

- 入院日期：[入院日期]

二、现病史：

患者于[具体时间]因[主要症状或疾病原因]入院治疗。目前的主要症状包括[描述症状]，经过初步检查和治疗后，症状改善不明显或出现新的问题。

三、既往史与过敏史：

- 既往病史：[简述患者以往的健康状况或病史]

- 过敏史：[如有药物或其他物质过敏，请详细说明]

四、体格检查：

- 主要体征：[描述患者当前的身体检查结果]

- 特殊检查：[如X光、CT、MRI等检查结果]

五、实验室及其他辅助检查结果：

- 血液检查：[结果简述]

- 尿液检查：[结果简述]

- 影像学检查：[结果简述]

六、初步诊断：

根据现有资料，初步诊断为[列出初步诊断]。

七、会诊理由：

1. 患者病情复杂，需多学科协作诊疗。

2. 当前治疗方案效果不佳，需进一步明确诊断。

3. [其他具体原因]

八、会诊目的：

希望贵科能够派专家前来会诊，提供专业意见，协助我们制定更有效的治疗方案。

九、会诊时间安排：

建议会诊时间为[具体日期和时间]，请告知是否方便。

十、联系方式：

如果您有任何疑问或需要进一步的信息，请随时联系我，电话：[您的联系电话]。

感谢您在百忙之中抽出时间进行会诊，期待您的宝贵意见，共同为患者提供最佳的医疗服务。

此致

敬礼！

[您的姓名]

[您的职称]

[科室名称]

[医院名称]

[具体日期]

以上是一份会诊申请单的范文模板，您可以根据实际情况调整具体内容。希望这份申请单能够帮助您顺利完成会诊流程。