在当今社会，随着城市化进程的加快和人口流动性的增加，“空巢老人”这一特殊群体逐渐引起了社会各界的关注。他们是指子女长期不在身边的老年人，面临着生活照料、精神慰藉等多方面的挑战。为了深入了解这一群体的真实状况，我们特此设计了这份《空巢老人调查问卷》，希望通过科学的数据收集与分析，为相关政策制定和社会服务提供参考依据。

一、基本信息部分

1. 您的年龄范围是？

- [ ] 60-69岁

- [ ] 70-79岁

- [ ] 80岁以上

2. 您目前的居住情况如何？

- [ ] 独居

- [ ] 与配偶同住

- [ ] 其他（请说明）__________

3. 您每月的主要经济来源是什么？（可多选）

- [ ] 国家养老金

- [ ] 子女赡养费

- [ ] 自有存款利息

- [ ] 其他收入来源__________

二、日常生活状况

4. 您每天的生活是否需要他人帮助完成？

- [ ] 完全独立

- [ ] 部分依赖

- [ ] 完全依赖

5. 如果您选择“部分依赖”，那么主要的帮助来自哪里？

- [ ] 家庭成员

- [ ] 社区志愿者

- [ ] 专业护理人员

- [ ] 其他__________

6. 您认为自己当前的生活质量如何？

- [ ] 很好

- [ ] 较好

- [ ] 一般

- [ ] 较差

- [ ] 很差

三、心理健康状态

7. 最近一个月内，您是否有过持续超过两周的情绪低落或焦虑感？

- [ ] 是

- [ ] 否

8. 如果答案为“是”，请问这种情绪主要由哪些因素引起？

- [ ] 缺乏陪伴

- [ ] 身体健康问题

- [ ] 经济压力

- [ ] 其他__________

9. 您平时通过什么方式缓解自己的负面情绪？

- [ ] 与朋友聊天

- [ ] 参加兴趣小组活动

- [ ] 观看电视节目

- [ ] 阅读书籍

- [ ] 其他__________

四、社交活动参与度

10. 您平均每周参加几次社交活动？

- [ ] 从不参加

- [ ] 少于一次

- [ ] 1-2次

- [ ] 3次及以上

11. 您觉得参加这些社交活动对您的心情有何影响？

- [ ] 明显改善

- [ ] 有一定改善

- [ ] 没有变化

- [ ] 反而感到不适

12. 对于那些想要加入但未能加入社交圈的老人来说，您认为阻碍他们融入的原因有哪些？（可多选）

- [ ] 缺乏合适的平台

- [ ] 感到害羞或自卑

- [ ] 健康原因限制行动能力

- [ ] 缺乏共同话题

- [ ] 其他__________

五、政策需求与建议

13. 您希望政府在未来能够提供哪些方面的支持和服务？（可多选）

- [ ] 提供更多社区养老服务设施

- [ ] 增设老年大学课程

- [ ] 开展定期心理咨询服务

- [ ] 改善公共交通条件以方便出行

- [ ] 其他__________

14. 对于解决空巢老人问题，您有什么个人建议？

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通过以上问卷内容的设计，我们希望能够全面覆盖空巢老人在生理、心理及社会交往等多个维度的需求，并以此为基础推动形成更加完善的社会保障体系。感谢每一位参与者抽出宝贵时间填写本问卷！您的意见对我们至关重要。