【病历书写范文大全-Part3】在临床医学中，病历是医生记录患者病情、诊断过程和治疗方案的重要工具。一份规范、详实的病历不仅有助于医生之间的信息传递，也是医疗纠纷处理的重要依据。因此，掌握病历书写的技巧和格式至关重要。
本文将围绕“病历书写范文大全-Part3”这一主题，提供一份符合实际临床操作的病历模板，帮助读者更好地理解如何撰写一份专业、严谨的病历资料。
一、住院病历的基本结构
住院病历通常包括以下几个部分：
1. 入院记录
2. 病程记录
3. 手术记录
4. 出院小结
5. 医嘱单
6. 检查报告
7. 护理记录
二、典型病历范文（内科）
患者姓名：张某某
性别：男
年龄：58岁
职业：教师
入院日期：2025年4月5日
主诉：反复胸闷、气短3天，加重1天
一、入院记录
现病史：患者3天前无明显诱因出现胸闷、气短，活动后加重，休息后可稍缓解。无胸痛、晕厥、咳嗽、咳痰等其他症状。近1天来症状明显加重，伴有轻微头晕，遂来我院就诊。既往有高血压病史10年，长期服用降压药物，血压控制尚可。否认冠心病、糖尿病等慢性病史。无吸烟、饮酒史。
既往史：高血压病史10年，规律服药，血压控制良好；否认肝炎、结核等传染病史；无重大外伤及手术史。
个人史：生于本地，无特殊职业暴露史；无烟酒嗜好。
家族史：父亲有高血压病史，母亲健康；无遗传性疾病史。
体格检查：
- T：36.5℃
- P：82次/分
- R：18次/分
- BP：135/85 mmHg
- 神志清楚，精神一般
- 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音
- 心界不大，心率82次/分，律齐，未闻及杂音
- 腹软，无压痛，肝脾未触及
- 四肢活动自如，双下肢无水肿
- 神经系统检查未见异常
初步诊断：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病？2. 高血压性心脏病待排
处理措施：完善心电图、心脏彩超、血常规、生化全套等检查，给予吸氧、卧床休息，监测生命体征。
二、病程记录（入院第2天）
主诉：胸闷、气短持续存在，无明显改善。
现病史：患者昨日入院后继续卧床休息，口服阿司匹林、倍他乐克等药物，症状略有缓解，但仍感胸闷，活动后加重。无新发症状。
查体：同前，心率仍为82次/分，血压稳定。
辅助检查：
- 心电图：窦性心律，ST段轻度改变
- 心脏彩超：左室肥厚，射血分数正常
- 血常规、生化：基本正常
处理意见：考虑冠心病可能性较大，建议行冠脉CTA进一步评估。继续目前治疗方案，观察病情变化。
三、出院小结（入院第7天）
出院日期：2025年4月11日
出院时情况：患者胸闷、气短症状明显缓解，能自主活动，无明显不适。生命体征平稳，各项检查结果基本正常。
诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛）
治疗经过：给予抗血小板、β受体阻滞剂、他汀类药物等综合治疗，配合生活方式干预，患者恢复良好。
出院医嘱：
- 继续口服阿司匹林、倍他乐克、阿托伐他汀
- 定期门诊随访，监测血压、血脂、心功能
- 注意饮食清淡，避免剧烈运动
- 如有胸痛、气促加重，及时复诊
三、注意事项
1. 语言简洁明了：避免使用模糊或主观性强的词汇。
2. 时间准确：所有记录需注明具体日期和时间。
3. 逻辑清晰：按时间顺序记录病情发展，便于后续查阅。
4. 客观真实：不得虚构或隐瞒病情，确保医疗安全。
通过以上内容，我们可以看到一份完整的病历不仅是对患者病情的记录，更是医生专业能力的体现。希望本文能为临床工作者提供参考，提升病历书写的规范性和实用性。
