【最新卫生部电子病历基本规范(9页)】在医疗信息化不断推进的背景下，电子病历作为现代医疗管理的重要工具，已成为医疗机构提升服务质量、保障患者安全和优化诊疗流程的关键手段。为规范电子病历的应用与发展，国家卫生健康委员会（原卫生部）发布了《电子病历基本规范》，旨在为各级医疗机构提供统一的操作标准与技术要求。

本文将围绕该规范的核心内容进行解读，帮助医疗机构更好地理解和落实相关要求。

一、电子病历的基本定义与作用

电子病历是指通过计算机系统记录、存储、处理和传输的患者诊疗信息，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、影像资料等。其核心作用在于提高医疗效率、减少人为错误、便于信息共享以及支持临床决策。

根据《电子病历基本规范》的要求，医疗机构应逐步实现电子病历的全面应用，并确保其安全性、完整性与可追溯性。

二、电子病历系统的建设要求

1. 系统功能完善

电子病历系统应具备病历录入、修改、查询、打印、归档等功能，同时支持多部门协同使用，确保信息流通顺畅。

2. 数据标准化

所有电子病历内容必须符合国家统一的数据格式和编码标准，如ICD-10疾病分类、ICD-9手术分类等，以便于信息整合与分析。

3. 权限管理严格

系统应设置多层次的访问权限，确保只有授权人员才能查看或修改病历信息，防止信息泄露和滥用。

4. 信息安全保障

医疗机构需采取必要的技术手段，如加密传输、访问日志记录、备份恢复机制等，以保障电子病历的安全性和可靠性。

三、电子病历的书写与管理规范

1. 书写规范

电子病历的书写应遵循真实、准确、及时、完整的“四原则”。医生在使用电子病历系统时，需严格按照操作流程进行记录，不得随意篡改或删除原始数据。

2. 签名与审核制度

所有电子病历必须由相关医务人员进行电子签名，并经过上级医师或科室负责人审核确认，确保内容合法有效。

3. 归档与保存

电子病历应按照规定期限进行归档保存，一般情况下，住院病历保存不少于30年，门诊病历不少于15年。同时，应建立完善的档案管理制度，便于调阅与审计。

四、电子病历的法律效力与责任认定

根据《电子病历基本规范》的规定，符合规定的电子病历具有与纸质病历同等的法律效力。一旦发生医疗纠纷，电子病历可以作为重要的证据材料。

同时，医疗机构应对电子病历的真实性、完整性负责，若因管理不善导致信息丢失或被篡改，将承担相应的法律责任。

五、电子病历的推广与实施建议

1. 加强培训与宣传

医疗机构应定期组织医务人员学习电子病历的相关知识和操作技能，提升整体信息化水平。

2. 推动互联互通

鼓励不同医院之间实现电子病历的信息互通，促进资源共享，提高医疗服务的整体效率。

3. 持续优化系统功能

根据实际使用情况，不断完善电子病历系统，提升用户体验与工作效率。

结语

随着医疗信息化的不断深入，电子病历已成为现代医疗体系中不可或缺的一部分。《电子病历基本规范》的发布，为全国医疗机构提供了明确的指导方向和技术标准。各医疗机构应高度重视电子病历的规范化管理，切实保障患者权益，提升医疗服务质量和管理水平。

通过严格执行相关规范，推动电子病历的广泛应用，我国的医疗信息化建设必将迈上新的台阶。