工伤仲裁申请书

尊敬的劳动争议仲裁委员会：

申请人：[姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[年月日]，民族：[民族]，身份证号码：[身份证号]，联系电话：[电话号码]，联系地址：[详细地址]。

被申请人：[单位名称]，法定代表人：[姓名]，联系电话：[电话号码]，单位地址：[详细地址]。

事实与理由：

申请人于[入职日期]进入被申请人处工作，担任[职位]一职。在工作中，因[具体原因]，导致申请人于[受伤日期]发生工伤事故，经医院诊断为[伤情描述]。根据《工伤保险条例》的相关规定，申请人认为此次事故属于工伤范畴，并应享受相应的工伤待遇。

事故发生后，申请人及时向被申请人报告了该情况，但被申请人未能按照法律规定为申请人申报工伤认定。截至目前，被申请人既未支付相关医疗费用，也未给予申请人应有的工伤赔偿。申请人多次与被申请人沟通协商，但均未能达成一致意见。

基于上述事实，申请人特向贵委员会提出仲裁申请，请求依法裁决如下事项：

1. 确认申请人所受伤害为工伤；

2. 被申请人支付申请人因工伤产生的医疗费用共计[金额]元；

3. 被申请人支付申请人停工留薪期工资共计[金额]元；

4. 被申请人支付申请人一次性伤残补助金及其他相关工伤待遇。

申请人已收集并提交以下证据材料：

1. 医院出具的诊断证明及病历；

2. 事故发生时的现场照片或视频；

3. 工伤事故报告记录；

4. 与被申请人之间的沟通记录。

希望贵委员会能够依法审理此案，维护申请人的合法权益。

此致

敬礼！

申请人：[签名]

日期：[年月日]