更新时间:2025-03-04 09:58:31
病历书写范文
病历是医生记录患者病情的重要文件,它不仅反映了患者的健康状况,也是医疗过程中的重要参考。以下是一份病历书写的范文示例:
【基本信息】
姓名:张三
性别:男
年龄:45岁
职业:教师
婚姻状况:已婚
入院日期:2023年9月1日
【主诉】
患者自述持续性头痛3天,伴有恶心、呕吐。
【现病史】
患者于三天前无明显诱因出现头痛症状,主要位于双侧颞部,呈持续性胀痛,程度中等,伴恶心、呕吐,未见发热及意识障碍。
【既往史】
否认高血压、糖尿病等慢性疾病史,否认药物过敏史,否认手术史。
【体格检查】
T: 36.8℃,P: 72次/分,R: 18次/分,BP: 120/80mmHg。
神清语利,查体合作。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。心肺腹未见异常。
【初步诊断】
1. 偏头痛
2. 恶心、呕吐(可能与偏头痛有关)
【治疗计划】
1. 口服止痛药缓解头痛。
2. 静脉补液,维持水电解质平衡。
3. 观察病情变化,必要时行头部CT检查。
注意事项
- 病历书写应详细、准确,避免遗漏重要信息。
- 注意保护患者隐私,不得随意泄露个人信息。
- 使用专业术语时,需确保其正确性和准确性。
- 记录应客观真实,不可主观臆断。