病历书写范文及注意事项
发布时间：2025-03-04 09:58:31来源：
病历书写范文
病历是医生记录患者病情的重要文件，它不仅反映了患者的健康状况，也是医疗过程中的重要参考。以下是一份病历书写的范文示例：
【基本信息】
姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：教师
婚姻状况：已婚
入院日期：2023年9月1日
【主诉】
患者自述持续性头痛3天，伴有恶心、呕吐。
【现病史】
患者于三天前无明显诱因出现头痛症状，主要位于双侧颞部，呈持续性胀痛，程度中等，伴恶心、呕吐，未见发热及意识障碍。
【既往史】
否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认药物过敏史，否认手术史。
【体格检查】
T: 36.8℃，P: 72次/分，R: 18次/分，BP: 120/80mmHg。
神清语利，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。心肺腹未见异常。
【初步诊断】
1. 偏头痛
2. 恶心、呕吐（可能与偏头痛有关）
【治疗计划】
1. 口服止痛药缓解头痛。
2. 静脉补液，维持水电解质平衡。
3. 观察病情变化，必要时行头部CT检查。
注意事项
- 病历书写应详细、准确，避免遗漏重要信息。
- 注意保护患者隐私，不得随意泄露个人信息。
- 使用专业术语时，需确保其正确性和准确性。
- 记录应客观真实，不可主观臆断。
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