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病历书写范文及注意事项

更新时间:2025-03-04 09:58:31

导读 病历书写范文病历是医生记录患者病情的重要文件,它不仅反映了患者的健康状况,也是医疗过程中的重要参考。以下是一份病历书写的范文示例:

病历书写范文

病历是医生记录患者病情的重要文件,它不仅反映了患者的健康状况,也是医疗过程中的重要参考。以下是一份病历书写的范文示例:

【基本信息】

姓名:张三

性别:男

年龄:45岁

职业:教师

婚姻状况:已婚

入院日期:2023年9月1日

【主诉】

患者自述持续性头痛3天,伴有恶心、呕吐。

【现病史】

患者于三天前无明显诱因出现头痛症状,主要位于双侧颞部,呈持续性胀痛,程度中等,伴恶心、呕吐,未见发热及意识障碍。

【既往史】

否认高血压、糖尿病等慢性疾病史,否认药物过敏史,否认手术史。

【体格检查】

T: 36.8℃,P: 72次/分,R: 18次/分,BP: 120/80mmHg。

神清语利,查体合作。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。心肺腹未见异常。

【初步诊断】

1. 偏头痛

2. 恶心、呕吐(可能与偏头痛有关)

【治疗计划】

1. 口服止痛药缓解头痛。

2. 静脉补液,维持水电解质平衡。

3. 观察病情变化,必要时行头部CT检查。

注意事项

- 病历书写应详细、准确,避免遗漏重要信息。

- 注意保护患者隐私,不得随意泄露个人信息。

- 使用专业术语时,需确保其正确性和准确性。

- 记录应客观真实,不可主观臆断。

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